| 市立島田市民病院「文書料」一覧表 | 平成26年４月１日改正 | |
| 文書の種類 | 金額(１通につき） | |
| 診断書・証明書 | 一般診断書（記入用紙有） | 1,610円 |
| 特定疾患・小慢診断書、肝炎診断書 | ||
| 一般証明書（当院用紙含） | ||
| 妊娠、出産、死産証明書 | ||
| 分娩費、出産手当金証明書 | 1,080円 | |
| 通院証明書、入院証明書(簡易な生命保険に係る証明書） | 2,160円 | |
| 死亡診断書（当院用紙） | ||
| 身障者診断書 | 2,690円 | |
| 交通災害保険診断書 | ||
| 死体検案書 | 5,400円 | |
| 裁判所提出用診断書 | ||
| 年金診断書 | ||
| 生命保険診断書 | ||
| 自賠責保険診断書 | ||
| 自賠責保険後遺症診断書 | ||
| 自賠責保険診療明細書 | 3,240円 | |
| 医療費証明書（簡単なもの）高額療養費 確定申告 その他 | 1,080円 | |
| おむつ証明書、ストマ使用証明書 | ||
| 医療費証明書（複雑なもの） | 1,610円 | |
| 転帰治癒証明書 | 530円 | |
| 労災 | 労災アフターケア実施期間の更新に関する診断書 | 2,700円 |
| 労災・障害補償給付支給請求書（後遺症）10号 | 労災請求 | |
| 労災障害診断書（B4）傷害年金 | 労災請求 | |
| 労災休業補償 | 労災請求 | |
| 労災・療養補償給付たる療養費用請求書(7号) | − | |
| 労災・療養補償給付たる療養費用請求書(16号） | − | |
| 傷病手当 | 傷病手当金請求書 | 保険自己負担率 |
| 傷病手当金請求書（相続） | 保険自己負担率 | |
| 提供書 | 診療情報提供料（Ⅰ）一般 退院時 | 保険自己負担率 |
| 診療情報提供料（Ⅱ） | 保険自己負担率 | |
| 訪問看護指示書 | 保険自己負担率 | |
| その他 | 療養費同意書交付料 | 保険自己負担率 |
| 日本スポーツ振興センター（学校安全会）１か月分 | − | |
| 退院証明書（転院者用） | − | |
| 郵送料代（簡易書留３９２円） |